Guide · Préparer le rendez-vous

L'auto-questionnaire du bilan de prévention : préparer l'entretien en pharmacie

Où trouver l'auto-questionnaire Mon bilan prévention, ce qu'il couvre, comment le proposer avant le rendez-vous et l'exploiter pendant l'entretien en pharmacie.

Rédaction PharmalyzeMis à jour le 5 octobre 20265 min de lecture

Avant le rendez-vous de prévention, la personne est invitée à remplir un auto-questionnaire. Il n'est pas obligatoire, mais il change la qualité de l'entretien : la personne arrive en ayant déjà réfléchi à ses habitudes, et le pharmacien peut consacrer le temps du rendez-vous à l'échange plutôt qu'au recueil.

Où trouver l'auto-questionnaire officiel ?

Les auto-questionnaires « Mon bilan prévention » sont proposés par tranche d'âge :

  • sur Santé.fr, en PDF à télécharger et à imprimer ;
  • dans Mon espace santé, pour le remplir en ligne.

Ils sont présentés comme rapides et simples à remplir. La personne est également invitée à apporter ses informations de vaccination et les résultats de ses analyses ou dépistages récents.

Ce que couvre le questionnaire

Le questionnaire prépare le premier temps de l'entretien, le repérage. Les grands domaines abordés pendant le rendez-vous, selon l'Assurance Maladie, sont :

  • les antécédents personnels et familiaux ;
  • les comportements et habitudes de vie : alimentation, activité physique, sommeil, tabac, alcool et autres consommations ;
  • la prévention des maladies chroniques ;
  • le parcours de santé : vaccinations, suivi dentaire, dépistages organisés ;
  • le bien-être mental et social.

À partir de 60 ans, l'entretien peut s'appuyer sur la démarche ICOPE de l'Organisation mondiale de la santé, qui suit six fonctions : mémoire, nutrition, vision, audition, bien-être et mobilité.

Le proposer au bon moment

  • Au moment de la prise de rendez-vous : remettez le questionnaire papier de la tranche d'âge, ou indiquez à la personne où le trouver dans Mon espace santé.
  • À l'arrivée à l'officine, si elle ne l'a pas rempli : quelques minutes au calme, sur papier ou sur tablette, avant de commencer.
  • Pour les personnes peu à l'aise avec l'écrit ou le numérique : parcourez les questions ensemble pendant l'entretien. Le questionnaire est une aide, pas une condition.

L'exploiter pendant l'entretien

Le questionnaire n'est pas un formulaire à corriger. Il sert à ouvrir la discussion :

  1. Commencez par ce que la personne a elle-même signalé : « Vous avez coché que vous dormez mal, vous voulez m'en parler ? »
  2. Repérez les sujets où elle exprime une envie de changer : ce sont les meilleurs candidats pour la priorisation.
  3. Notez les points à orienter vers le médecin traitant ou un autre professionnel.
  4. Gardez les réponses comme base de la fiche d'aide au repérage, transmise avec le plan personnalisé au médecin traitant, sauf opposition.

La suite du déroulé est détaillée dans notre trame d'entretien.

Le questionnaire guidé sur tablette avec Pharmalyze

Pharmalyze propose un questionnaire guidé sur tablette, adapté à la tranche d'âge, que la personne remplit avant l'entretien. Le pharmacien retrouve une synthèse organisée par thème, prête pour la priorisation. Ce questionnaire complète les outils officiels sans les remplacer : l'auto-questionnaire de Santé.fr et de Mon espace santé reste la référence pour la personne. Voir la page du logiciel.

Questions fréquentes

L'auto-questionnaire est-il obligatoire ?

Non. La personne est invitée à le remplir, mais ce n'est pas une condition du rendez-vous. S'il n'a pas été rempli, on parcourt les questions pendant l'entretien.

Où télécharger l'auto-questionnaire Mon bilan prévention ?

Sur Santé.fr, en PDF par tranche d'âge, ou dans Mon espace santé pour le remplir en ligne.

Que doit apporter la personne au rendez-vous ?

Son auto-questionnaire rempli si elle l'a fait, ses informations de vaccination et les résultats de ses analyses ou dépistages récents.

Sources

Rédaction Pharmalyze — Contenu établi à partir des textes officiels cités en sources. Page mise à jour le 5 octobre 2026. Vérifiez les montants et modalités en vigueur sur ameli.fr avant facturation. Ce guide est une information professionnelle ; il ne constitue pas un avis juridique ni un avis médical.

Préparez vos rendez-vous de prévention avec Pharmalyze

Questionnaire sur tablette, thèmes de la tranche d'âge, plan personnalisé de prévention en PDF.